作者：卢宇川

单位：保定市第一中心医院东院重症医学科 

标准化

在本篇文章中，我们回顾了在危重成人中实施困难插管的方法。研究的对象，均是由非心脏骤停原因在急诊科(ED)或重症监护病房(ICU)中进行治疗的。由于人体解剖或生理性原因，气管插管可能是困难的。解剖学上的困难插管（有时又被称为“困难气道”）中会涉及到观察声带（喉镜置入困难）和将气管导管置入气管内（置管困难）出现困难。生理上的困难插管主要会出现心肺损害，表现为低氧血症或低血压等情况。

尽管，我们会在插管前进行评估，但是解剖学和生理上的插管困难是无法预知的。因此，为了对意外出现的困难插管做好准备，我们以标准化的方式完成所有插管。我们确保急救装置（口咽导气管、鼻咽气道、探针、喉罩（LMA）、环甲膜切开装置）、去氧肾上腺素、并且可以立即经静脉输入晶体液。由两名医护人员参与气管插管，主要操作者站在床头，另一个则站在病人的左侧。主要操作者负责在插管前给与充足的预氧合、开放气道、选择药物、检查喉镜以及气管内置管。如果进行面罩通气，则由主要操作者负责患者的面罩密封，另一个人负责监测患者生命体征、移交插管的主要设备、在操作者插管时固定喉镜位置以及在双人面罩通气时负责送气。我们假设—一旦由团队中最有经验的医生经最大的努力后（包括气管插管，LMA，面罩通气）仍未插管成功，尤其时在罕见的“不能插管、不能供氧”的情况下，团队必须快速采用另一种环甲软骨切开术。

解剖上的困难插管

在气管插管前，我们常规地评估下列解剖上困难插管的危险因素：既往有过困难插管、下颌张开困难、颈部活动困难（在无颈圈的情况下）、面部或颈部畸形、口腔内有血液或呕吐物、开放气道时无法看到悬雍垂、气道声音提示上气道阻塞。病人精神状态的改变和硬颈圈固定使许多危重病人无法完成经典气道评估，如马拉帕蒂评分。

对于具有解剖学变异特征的高危患者，我们在标准化程序中补充了以下内容：（1）第一次尝试非超广角可视喉镜；（2）第一次在气管插管时使用插管探条；（3）增加第三位手术医师，位于病人的右侧，准备进行环甲软骨切开术。我们首选的环甲软骨切开术是一种插管探条辅助的开放式手术。包括先用10号手术刀做一个垂直切口，在气管内插入一个探条，通过探条置入一个6.0号气管导管。

生理性困难插管

重症慢性肺病、急性低氧性呼吸衰竭或预氧合后SpO2<100%的患者在插管期间出现低氧血症的风险会增加。在预氧合期间或者在诱导与喉镜检查时，为这些高危患者提供正压通气，有助于预防低氧血症。在这种情况下，对于正压通气的主要问题是氧气吸入。对于低氧血症高风险和低误吸风险的患者（包括无呕吐、咯血、呕血），可在无创双水平气道正压通气(BiPAP)的基础上，用100%的吸氧浓度预氧合5分钟。对于低氧血症高风险和误吸高风险的患者，我们可以通过高流量鼻导管以60升/分钟纯氧预氧合，或者用标准面罩和鼻导管补充氧气。最近的预防试验发现，在诱导与喉镜检查间给予正压球囊面罩通气会降低ICU气管插管期间严重低氧血症的发生率。预防试验排除了有极高误吸风险的病人（包括有呕吐、咯血、呕血）。因此，对于有高误吸风险的病人，在诱导后单独提供补充氧气不给予无正压通气。而对于有低氧血症高风险和高误吸风险的患者，在诱导和喉镜检查之间，我们给与BiPAP或球囊面罩通气模式的正压通气。

插管期间出现严重的低血压会导致心脏骤停和死亡。导致插管期间低血压的机制包括诱导药物引起的血管扩张、镇静后交感神经的兴奋性降低以及正压通气引起的胸腔内压增高导致静脉回流减少。我们试图通过给予失血性休克患者的血液制品和静脉输液，给予分布性休克患者缩血管药物，来逆转插管前预先存在的低血压。此外，我们通常通过静脉推注去氧肾上腺素100微克来维持围插管期的低血压。对于插管期间有低血压风险的病人，我们使用氯胺酮进行诱导。避免使用其他的更有可能导致低血压的药物，但目前并没有完整的数据来支持这种诱导方法。对于没有术前低血压的患者，在诱导前预防性的给与静脉输液或缩血管药是否可以预防心血管衰竭仍然是目前研究的主题。目前，对于非低血压的患者，我们不会在诱导前常规预防性的给予静脉输液或应用缩血管药。插管后，立即设置呼吸机参数，以保证代谢性酸中毒的补偿通气，避免在理想体重下潮气量＞6毫升/千克。

结论

插管困难并不总是可以预测的。因此，我们的方法涉及标准化的准备和执行的每一个插管方式。这种方式可以解决遇到的解剖学或生理学上的困难。在新文献中，我们将新技术融入这种范例，并且我们的经验支持这样做。我们最近的研究进展包括对预期解剖困难的插管，使用可视喉镜和探条首次尝试插管。氯胺酮作为低血压患者的诱导剂。对于有低氧血症高风险和误吸低风险的患者在诱导和喉镜检查期间采用正压通气进行预氧合。